Meest recente artikel

LIJN DER VERWACHTING

Inaugurele rede uitgesproken bij de aanvaarding van de leerstoel Obstetrie aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Utrecht op vrijdag 14 oktober 2011 door prof. dr. Arie Franx

Ik ben er mij van bewust, dat wat ik tot nog toe voor werkelijkheid hield, niet de werkelijkheid is.

Hella S. Haasse, Het woud der verwachting, 1949.


Never look down to test the ground before taking your next step; only he who keeps his eyes fixed on the far horizon will find his right road.

Dag Hammarskjöld, Secretaris-generaal van de Verenigde Naties (1953 - 1961).


Inhoudsopgave

1.   In verwachting

2.   Obstetrie, een missie

3.   Visie en strategie van de perinatale zorg in Nederland

4.   De praktijk vormt zichzelf, elke dag opnieuw

5.   Strategische vernieuwing, kansen en bedreigingen

6.   Ontwikkeling van de perinatale zorg in Utrecht

7.   Zwangerschap als 'stress-test' voor toekomstige gezondheid

8.   Het wetenschappelijk onderzoek 

9.   Het onderwijs

10. De opleiding tot gynaecoloog

11. Woorden van dank

12. Referenties       

 

Mijnheer de Rector Magnificus,

Leden van het College van Bestuur van de Universiteit Utrecht,

Leden van de Raad van Bestuur van het Universitair Medisch Centrum Utrecht,

Zeer gewaardeerde toehoorders,

Dames en heren,

 

1. In verwachting

Ter inleiding van deze rede vertel ik u het verhaal van drie vriendinnen, die ongeveer tegelijkertijd voor het eerst in verwachting raken. Zij verwachten een mooie zwangerschap en bevalling. De zwangerschap van één van de drie vrouwen verloopt goed, en zij bevalt thuis van een prachtige dochter. De tweede vrouw heeft ook een normale zwangerschap. Zij wil graag poliklinisch bevallen in het ziekenhuis, onder leiding van haar eigen verloskundige. De bevalling valt niet mee. De ontsluiting  vordert niet en zij krijgt een weeënstimulerend middel en een ruggenprik. De gynaecoloog moet daarom de leiding overnemen van de verloskundige. Uiteindelijk wordt met behulp van een zuignap, een vacuümextractie, een gezonde zoon geboren.

De zwangerschap van de derde vriendin verloopt niet goed. Bij een zwangerschapsduur van 31 weken krijgt zij een hoge bloeddruk en klachten die wijzen op preëclampsie, zwangerschapsvergiftiging. De verloskundige verwijst haar naar het streekziekenhuis. Daar blijkt ook dat de baby onvoldoende groeit en zij wordt overgebracht naar het universitair medisch centrum. Een week later zijn de conditie van moeder en kind zo kritiek dat de zwangerschap voortijdig beëindigd moet worden met een keizersnede. Er wordt een zoon geboren van 1100 gram, die een week behandeld wordt op de intensive care afdeling voor pasgeborenen, en daarna nog eens 5 weken op de gewone couveuse afdeling. Drie jaar na de zwangerschap is de jonge moeder nog altijd niet de oude. Zij heeft een hoge bloeddruk, is vaak somber en onrustig, en kan zich slecht concentreren. Zij begrijpt nog steeds niet wat haar is overkomen, en niemand kan het haar uitleggen.

 

Deze rede gaat over de verwachtingen van en voor deze drie vrouwen.

 

2. Obstetrie, een missie

Obstetrie is de medische discipline die zich bezighoudt met de zwangerschap. De missie, het doel van de obstetrie is het bevorderen van een optimale lichamelijke, psychologische en sociale uitkomst, voor moeder en kind, van zwangerschap, bevalling, kraamtijd en de periode daarna. In bredere zin is obstetrie van belang voor de voortplanting van de hele natie, omdat het vak bepalend is voor de gezondheid van de komende generaties [1]. Obstetrie is een zeer brede discipline, die reikt van public health tot acute geneeskunde; een schitterend vak.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Figuur 1. Missie van de obstetrie

Volgens de Dikke Van Dale is obstetrie synoniem voor verloskunde [2]. Het woord is afgeleid van het Latijnse woord obstetrix dat vroedvrouw betekent. Het woord obstetrix komt waarschijnlijk van het werkwoord obstare. Ob betekent vóór, en stare betekent staan. Obstetrix betekent dus letterlijk: zij die ervóór staat, en vrij vertaald: zij die ergens voor staat.  Obstetrices stonden bij de Romeinen in hoog aanzien (figuur 2). Zij bedreven behalve verloskunde ook genees- en heelkunde. Bovendien traden zij op als getuige-deskundigen in rechtszaken [3]. Vanuit dit etymologisch perspectief is het opmerkelijk dat Nederlandse gynaecologen de term obstetrie gebruiken, en verloskundigen hun vak liever verloskunde noemen. Obstetrie heeft in de hedendaagse Nederlandse praktijk niet exact dezelfde betekenis als verloskunde.



Figuur 2. Anoniem. Reliëf in steen, ca 100 - 300 AD. Museo Ostiense, Ostia, Italië.

 

3. Visie en strategie van de perinatale zorg in Nederland

Nu u de missie van de obstetrie kent bespreek ik de visie en de strategie van het Nederlands verloskundig zorgsysteem, ofwel de perinatale zorg. Onze visie is dat zwangerschap en geboorte in de eerste plaats normale levensgebeurtenissen zijn. Vrouwen met een normale zwangerschap behoren niet in het ziekenhuis bij de gynaecoloog te bevallen. De pleitbezorger van deze visie was de Amsterdamse hoogleraar Kloosterman. Kloosterman werd geïnspireerd gedurende zijn opleidingstijd in Utrecht door zijn leermeester De Snoo.

Figuur 3. Professor Klaas de Snoo, Utrechts hoogleraar verloskunde, 1926-1947.

De Snoo was voorvechter van verloskundigen en hun opleiding. Hij had een traditioneel Hippocratische visie: het belangrijkste is om niet onnodig te schaden. In deze zaal hield De Snoo op 16 december 1947 zijn afscheidscollege. Zijn terugblik op een carrière van 40 jaar begon met de volgende woorden: ‘Laat ik dan dadelijk zeggen, dat er nog altijd geen middelen zijn gevonden om een normale bevalling te verbeteren. Aan pogingen daartoe heeft het intusschen niet ontbroken’ [4]. De Nederlandse visie is in Utrecht wel in goede handen. Die visie komt hiervandaan.

De 150 jaar oude strategie van het Nederlands verloskundig zorgsysteem is risicoselectie en verdeling van cliënten tussen verloskundigen en gynaecologen.

 

Figuur 4. Missie, visie en strategie van het verloskundig zorgsysteem in Nederland.

In Thorbecke’s Wet op de Uitoefening der Geneeskunst van 1865 werd het gebruik van instrumenten bij een bevalling voorbehouden aan artsen [5]. Verloskundigen moeten zich vanaf dat moment beperken tot de normale zwangerschap, risicoselectie en preventie. Alleen artsen mogen zich met pathologische, abnormale zwangerschappen bemoeien. De Wet BIG van 1993, die de wet van Thorbecke heeft vervangen, heeft hetzelfde uitgangspunt [6]. Deze scherpe cesuur veronderstelt dat zwangerschappen en bevallingen kunnen worden onderscheiden in normale en pathologische.

Als je in verwachting raakt kom je in één van drie zorglijnen (figuur 5).

Figuur 5. Strategie van de perinatale zorg in Nederland: risicoselectie en verdeling van klanten over 3 zorglijnen.

De kans op complicaties bepaalt welke. Zwangeren met een laag risico worden begeleid in de 1e lijn door verloskundigen, en soms huisartsen. Vrouwen met een matig risico worden begeleid in de 2e lijns zorg in een algemeen ziekenhuis, door gynaecologen, klinisch verloskundigen, kinderartsen en arts-assistenten. Bij een sterk verhoogd risico op met name ernstige vroeggeboorte wordt de zwangere verwezen naar één van de 10 zogenaamde perinatologische centra voor 3e lijns zorg, waar een intensive care voor pasgeborenen is. Het risico is echter zeer moeilijk te schatten en verandert dikwijls in de loop van zwangerschap en bevalling. Daarom vindt er op grote schaal overdracht plaats van zwangeren tussen deze lijnen (figuur 6).

Figuur 6. Overdracht tussen de zorglijnen vanwege veranderend risico.

Overdracht is onaangenaam voor zwangeren, en soms zelfs traumatiserend. Voor veel zwangeren, met name eerstzwangeren, is de lijn der verwachting onduidelijk. Wie zal van begin tot eind voor haar zorgen en waar zal zij uiteindelijk bevallen? Tot het einde van de zwangerschap is dat niet goed te voorspellen. De huidige risicoselectie werkt niet goed. De dynamiek die hierdoor ontstaat in de zorgketen ziet u in figuur 7, dat De Neef en ik maakten aan de hand van de gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland [7].

 

Figuur 7. Gewenste en gerealiseerde plaats van de eerste bevalling in 2007 [7].

In 2007 was 83% van de eerstzwangeren aan het begin van de zwangerschap onder begeleiding van een 1e lijns verloskundige. Ongeveer de helft van deze vrouwen wilde graag thuis bevallen en de andere helft poliklinisch of in een geboortecentrum, onder leiding van de eigen verloskundige. Als resultaat van alle verplaatsingen tijdens zwangerschap en bevalling beviel uiteindelijk 14% thuis, 12% poliklinisch en 74% in de 2e lijn onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog. Deze dynamiek laat zien dat veel zwangeren op verschillende momenten verschillende zorgprofessionals nodig hebben. Geen van de afzonderlijke lijnen kan al haar klanten op ieder moment passende zorg bieden. Onze lijnenstrategie is daarom aan herziening toe.

Niet het grote aantal overdrachten, maar de veel zeldzamere perinatale sterfte heeft een brede sense of urgency veroorzaakt. In Nederland overlijden 10 per 1000 babies vóór, tijdens of na de geboorte. In 2004 hadden we van Europa het op één na hoogste cijfer van babysterfte vóór de geboorte; 7 per 1000. Van West-Europa hadden we het hoogste cijfer van babysterfte in de eerste levensweek [8]. Deze resultaten zijn opmerkelijk, omdat de Nederlandse gezondheidszorg als geheel goed mee kan aan kop [9]. De Rotterdammers Bonsel en Steegers concludeerden uit hun Signalementstudie dat het Nederlandse verloskundig zorgsysteem een rol speelt bij onze achterblijvende resultaten [10]. De risicoselectie werkt niet goed en de kwaliteit van de zorg schiet tekort. In andere onderzoeken werden aanwijzingen gevonden dat in onze ziekenhuizen niet 24 uur per dag eenzelfde kwaliteit van acute verloskundige zorg wordt geleverd, en dat verplaatsing tijdens de bevalling van de 1e naar de 2e lijn het risico op een ongunstige afloop voor het kind vergroot [11,12,13]. Juist deze laatste gegevens kregen zeer veel aandacht in de media, en soms op een manier die geen goed heeft gedaan. Amelink wees er onlangs in NRC Handelsblad terecht op dat de discussie in de media zich tot nu toe vrijwel geheel beperkt tot de babysterfte rondom de bevalling na een voldragen zwangerschap, terwijl die maar een klein deel van de totale perinatale sterfte uitmaakt [14]. In Nederland overlijden veel meer babies lang voor de uitgerekende datum in de baarmoeder als gevolg van een groeiachterstand, en na een vroeggeboorte. De perinatale audits moeten zich ook daarop gaan richten.

De verwachtingen en wensen van de zwangere zelf zijn tot nu toe nog vrijwel onzichtbaar geweest in de discussie over ons verloskundig zorgsysteem. Die discussie heeft overigens alles te maken met onze veranderende visie op het individu in relatie tot haar omgeving, dat het terrein is van de sociologie. Vijftien jaar geleden, tijdens het eerste De Snoo-Van ’t Hoogerhuijssymposium, in dit gebouw, prees de Amerikaanse sociologe Katz Rothman het Nederlandse verloskundig zorgsysteem, waarin de zwangere en haar ongeboren kind niet primair objecten van angst en medische zorg zijn, maar dat gericht is op het bevorderen van het vertrouwen van de vrouw in haar rol als aanstaande moeder [15]. Haar pleidooi is onlangs herhaald door De Vries, ook een Amerikaanse socioloog, in zijn inaugurele rede aan de Universiteit Maastricht [16]. Ik ben het met hen eens. Hoewel onze oude lijnenstrategie echt aan herziening toe is, moeten we de Nederlandse visie niet loslaten. Vrouwen moeten het vertrouwen krijgen en houden dat zij zelf kunnen baren. Een goed voorbeeld van een strategie daartoe is ‘Proactive support of labor’, een multidisciplinaire benadering voor het realiseren van een veilige en normale bevalling, die is ontwikkeld door mijn Tilburgse collega Reuwer [17].

 

4. De praktijk vormt zichzelf, elke dag opnieuw

Veranderingen zijn al jaren op gang in de verloskundige zorg. De praktijk vormt zichzelf, elke dag opnieuw. In het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie schrijven De Neef en ik een column over opmerkelijke trends in de verloskundige zorg, aan de hand van eenvoudige analyses van gegevens van de Stichting Perinatale Registratie Nederland, de PRN. Ik bespreek enkele voorbeelden. Deze illustreren dat zowel de organisatie, het beleid als de klant van de zorg voortdurend veranderen. Eerst twee voorbeelden van veranderingen in de organisatie.


Figuur 8. Concentratie van acute verloskundige zorg is al lang op gang [18].

In 1999 waren er 114 ziekenhuizen waar bevallingen plaatsvonden; gemiddeld deed een ziekenhuis ruim 1000 bevallingen per jaar en er waren geen ziekenhuizen die meer dan 2000 bevallingen deden. In 2010 waren er nog maar 91 ziekenhuizen waar bevallingen plaatsvonden; gemiddeld 1425 per jaar en er waren 14 ziekenhuizen met meer dan 2000 bevallingen. En er waren nog maar 27 ziekenhuizen met minder dan 1000 bevallingen; elf jaar eerder waren dat er 59 [18]. Concentratie van acute verloskundige zorg, die onderwerp is van veel discussie, vindt al jaren geleidelijk vanzelf plaats. Binnen het ziekenhuis verandert de organisatie ook. Dat ziet u in figuur 9, die de opkomst van de klinisch verloskundige laat zien.


Figuur 9. Spontane bevallingen in de Nederlandse ziekenhuizen, naar accoucheur [19].

Deden 10 jaar geleden klinisch verloskundigen slechts ongeveer 10% van alle normale ziekenhuisbevallingen, in 2010 was dat toegenomen tot 57% [19]. Ik verwacht dat de rol van de klinisch verloskundige verder zal groeien. Zij vormt de front stage, de zwarte brigade noemen ze dat in een restaurant. De gynaecoloog gaat zich meer richten op een beleidsmatige en superviserende rol in de backoffice, de witte brigade (figuur 10) [20].

Figuur 10. Zwarte en witte brigade, 'front stage' en 'backoffice'. Bron: http://www.radiostadmontfoort.nl

Nu een voorbeeld van verandering van beleid. In 2001 werd na een voldragen zwangerschap 38% van de ziekenhuisbevallingen ingeleid. Na een aanvankelijke daling nam dit de laatste drie jaar weer snel toe tot 40% (figuur 11) [21].


Figuur 11. Het begin van ziekenhuisbevallingen na voldragen zwangerschappen [21].

Tot slot twee voorbeelden die laten zien dat de klant van de zorg verandert. U ziet in figuur 12 nogmaals de dynamiek van eerstzwangeren in de verloskundige zorgketen in 2007, aan de linkerkant, en dit keer ook die van 2010, aan de rechterkant.


Figuur 12. Gewenste en gerealiseerde plaats van de eerste bevalling, 2007 en 2010.

In 2010 kozen aanzienlijk meer vrouwen voor een poliklinische bevalling onder leiding van hun eigen verloskundige; de keuze voor de eerste bevalling thuis was ten opzichte van 2007 met een kwart gedaald. Het debat in de media van de afgelopen jaren heeft wellicht aan deze verschuiving bijgedragen. Een andere aanwijzing dat de klant verandert is het percentage vrouwen dat in het ziekenhuis een ruggenprik krijgt tijdens de ontsluitingsfase (figuur 13).


Figuur 13. Pijnbestrijding tijdens de onstluitingsfase in het ziekenhuis [22].

Dat is in 10 jaar tijd verdrievoudigd van 8% in 2001 tot 25% in 2010 [22]. De anesthesioloog heeft een zeer prominente rol gekregen in de zorg voor de barende vrouw. Komt de opmars van de ruggenprik doordat vrouwen mondiger zijn geworden, accepteren zij geen pijn of ongemak meer, of hebben zij minder vertrouwen in de zorg of in eigen kunnen? Dit zijn vooralsnog open vragen. In elke geval bepaalt de vrouw van nu zelf waar en hoe zij bevalt (figuur 14).

Figuur 14. De vrouw zelf bepaalt waar en hoe. NRC Handelsblad 28 juni 2011.

 

5. Strategische vernieuwing, kansen en bedreigingen

Onze nieuwe strategie moet zich richten op een betere kwaliteit van zorg voor de zwangere. Wat is dat? Dat is het beste doen, op het beste moment, op de beste plaats, door de beste professional, op de beste manier, met het beste resultaat. Maar hoe gaan we dat bereiken?

Volgens leiderschapsgoeroe Kotter verlopen succesvolle veranderingsprocessen langzaam en volgens vast patroon, dat u ziet in figuur 15 [23].


Figuur 15. De stappen van succesvolle veranderingsprocessen volgens Kotter [23].

In de perinatale zorg hebben wij de eerste 2 stappen al gezet. Er is een sense of urgency, en er zijn krachtige coalities ontstaan; landelijk het College voor Perinatale Zorg en lokaal het verloskundig samenwerkingsverband, het VSV. Deze coalities werken nu aan een gemeenschappelijke visie. De beroepsorganisaties van de gynaecologen en de verloskundigen hebben beiden een eigen toekomstvisie naar buiten gebracht [24,25]. Die visies verschillen wel enigszins maar hebben een belangrijke overeenkomst voor wat betreft strategische vernieuwing: integratie.

De samenwerking tussen de verschillende disciplines moet worden verbeterd door ontschotting. Er moet één integrale verloskundige zorgorganisatie ontstaan, een echt multidisiciplinair zorgteam, dat beter in staat is tot een topprestatie. Ik gebruik hier het beeld dat zorglijnen moeten opgaan in een zorgcirkel rondom de zwangere (figuur 16).

Figuur 16. Van zorglijnen naar een perinatale zorgcirkel.

Die zorgcirkel kan maatwerk leveren, aan de hand van de specifieke wensen en behoeften van de individuele zwangere. Voor iedere zwangere verschillen de bijdragen van de verschillende disciplines. Verloskundigen blijven in de zorg voor iedere zwangere een belangrijke rol spelen. Want iedere zwangerschap, ook de meest gecompliceerde, heeft normale aspecten. Dit zorgmodel noem ik cirkelzorg-op-maat (figuur 16).


Figuur 16. Perinatale cirkelzorg-op-maat.

De klanten, de setting en de knelpunten van de zorg verschillen in Nederland per regio. Iedere regio moet daarom zelf gaan vaststellen hoe daar de cirkelzorg het beste kan worden ingericht.

Over integratie zijn we het eens, maar concentratie van acute 2e lijns verloskundige zorg is omstreden. De door de vorige Minister van VWS ingestelde Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte adviseert dat de gynaecoloog en andere specialisten 24 uur per dag in het ziekenhuis moeten zijn, want dat maakt de kans op een ongunstige afloop voor het kind kleiner [26]. Door concentratie van de zorg in minder centra kan dit goedkoper gerealiseerd worden. Maar voor het optimale volume per centrum en het goede aantal centra is nauwelijks empirisch bewijs. De Graaf vond in haar onderzoek een slechts klein effect van volume op de kans op ongunstige afloop, en boven de 1000 bevallingen per jaar maakte het niet uit [11]. Concentratie van acute verloskundige zorg zou in sommige gebieden van het land misschien een averechts effect hebben. Als de reisafstand naar het ziekenhuis langer dan 20 minuten wordt, neemt de kans op een ongunstige afloop voor het kind juist weer toe [27]. Uit het recente onderzoeksrapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg blijkt dat een andere kwaliteitsnorm van de Stuurgroep - hooguit één arts of verloskundige per twee barende vrouwen - ‘s nachts op dit moment het minst gerealiseerd is in de ziekenhuizen die meer dan 1450 bevallingen per jaar doen [12]. Daar doen dus minder obstetrisch professionals meer werk. Dat is wel goed voor de bedrijfsvoering, maar niet voor de kwaliteit van zorg. En we willen juist kwaliteitsverbetering. Concentratie is geen doel en ook geen zekere weg naar betere uitkomsten van de zorg. Concentratie kan wel resultaat zijn van kwaliteitsprocessen. Ik kom daar op terug. Maatregelen die zich richten op preventie en tijdige herkenning van aangeboren afwijkingen, groeivertraging in de baarmoeder en vroeggeboorte kunnen wellicht sneller en goedkoper worden gerealiseerd dan concentratie, en zullen misschien een groter effect sorteren.

Volgens het recente rapport Zorg voor waarde van de Boston Consulting Group kan de Nederlandse gezondheidszorg leren van een voorbeeldland, een best practice land [9]. Van de landen van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling heeft Zweden de beste gezondheidszorg, en niet de duurste. De Zweedse perinatale sterfte is de helft van de Nederlandse. Daarbij moet wel worden gezegd dat Zweden sterfte van kinderen die geboren worden tussen 22 en 28 weken niet meetelt, en Nederland wel [8]. Zweden heeft zijn toppositie bereikt door het zichtbaar maken van kwaliteit van zorg. Er zijn ruim 80 nationale kwaliteitsregistraties opgezet door de zorgprofessionals zelf. Uit iedere registratie worden uitkomstindicatoren afgeleid, die het geheim van het Zweedse  succes zijn. Uitkomstindicatoren beschrijven waar het ècht om gaat, namelijk de resultaten.


Figuur 17. Hoe de Zweedse gezondheidszorg de beste werd [9].

Uitkomstindicatoren stimuleren innovatie en integratie, en maken het mogelijk dat zorgverleners op hun resultaat aangesproken kunnen worden, en van elkaars successen kunnen leren. Ziekenhuizen kunnen keuzes gaan maken op basis van hun kwaliteit. Dit kan op termijn leiden tot uitruil van functies tussen ziekenhuizen en concentratie van zorg binnen regio’s (figuur 17). Concentratie als resultaat van kwaliteitsmetingen, en niet als weg. Het ambitieuze Nederlandse kwaliteitsindicatorenproject Zichtbare Zorg heeft tot nu toe te weinig uitkomstindicatoren opgeleverd [28]. Er dreigt nu een overmatige nadruk op service aspecten van de zorg. Mooie kraamsuites worden dan een hogere prioriteit dan goede uitkomsten.

Ik zie grote kansen voor verbetering van de perinatale zorg. Er is een brede sense of urgency. Partijen zijn het eens over integratie, als de kern van de nieuwe strategie. Het verloskundig samenwerkingsverband is de coalitie die de nieuwe strategie gestalte kan geven. Dáár moet het gaan gebeuren. VSV’s moeten niet wachten op oplossingen uit Den Haag of Utrecht, maar zelf experimenteren met oplossingen gericht op de eigen specifieke problemen. Wij hebben met de PRN een uitstekende integrale kwaliteitstregistratie. Andere kansfactoren zijn de perinatale audits, multidisciplinaire richtlijnen, het landelijk onderzoeksconsortium, en het onderzoeksprogramma Zwangerschap en Geboorte van ZonMW.

Er zijn ook bedreigingen voor de vooruitgang. Er zijn nog te weinig indicatoren die uitkomsten meten; de fysieke, psychologische en sociale gezondheid van moeder en kind. Gynaecologen en verloskundigen moeten daar samen mee aan de slag. Uitkomstindicatoren moeten de prestaties gaan meten van de hele zorgcirkel, het VSV dus, en niet meer van individuele verloskundigenpraktijken of ziekenhuizen. Het gaat immers om de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de teamprestatie.

Een andere bedreiging voor integratie is de financiering van de zorg. De huidige systematiek geeft perverse prikkels om 1e en 2e lijns zorg gescheiden te houden, en werkt concurrentie tussen en binnen de lijnen in de hand. Maar ook hier is beweging. De Nederlandse Zorgautoriteit werkt aan een model voor integrale bekostiging van verloskundige zorg [29]. Zorgverzekeraar CZ kondigde vorige week aan te starten met pilot-studies in Nijmegen, Tilburg en Zuid-Oost Brabant [30].

Een derde bedreiging is de door sommigen gepercipieerde ongelijkwaardigheid van verloskundigen en gynaecologen. Verloskundigen zijn HBO-bachelors en gynaecologen universitaire masters. Het is begrijpelijk dat verloskundigen dit verschil willen overbruggen, maar we mogen de strategische vernieuwing van de zorg niet uitstellen totdat alle verloskundigen universitair geschoold zullen zijn. Bovendien kunnen verloskundigen ook nu al gerust vertrouwen op hun unieke expertise en onmisbaarheid.

Ik zie de ontwikkeling van de perinatale zorg als een expeditie naar een gebied waar nog geen kaart van bestaat. De beroemde ontdekkingsreis van de Amerikaanse rivier Missouri, in opdracht van president Thomas Jefferson, slaagde om drie redenen [31]. Het team had een gezamenlijk doel, kon telkens oplossingen vinden voor onverwachte problemen, en had twee geniale commandanten. Op 8 mei 1805 bereikte de expeditie de plaats waar de Missouri en de Milk River samenvloeien (figuur 18).

 

Figuur 18. Samenvloeing van de Missouri en Melk Rivier, Montana, USA. Bron: www.airphotona.com.

De indianen noemen deze plaats De rivier die iedereen een les leertNa de vereniging van de rivieren komen er veel kronkels, en de twee stromen blijven nog lang afzonderlijk zichtbaar. De horizon is niet scherp, maar het water kan maar één kant op stromen. Er is geen weg terug. Zo zal de perinatale zorg in Nederland zich verder ontwikkelen. Het kan maar één kant op.

 

6. Ontwikkeling van de perinatale zorg in Utrecht

In het UMC Utrecht heeft in de afgelopen jaren onder leiding van Visser en Van Bel integratie van perinatale zorg plaatsgevonden. In 1999 werd in het nieuw gebouwde Wilhelmina Kinderziekenhuis het Perinatologisch Centrum gerealiseerd door het samenbrengen van de afdelingen Obstetrie en Neonatologie. In 2003 kwam er een inpandig 1e lijns geboortecentrum, dat aanvankelijk bedoeld was als tijdelijke voorziening om de nood in de stad te lenigen, maar vanaf 2007 een permanente status kreeg als Universitair Verloskundig Centrum Utrecht, het UVC. Het UVC biedt planbare zorg op 10 verschillende lokaties in stad en regio, thuisbevallingen, bevallingen in het inpandige geboortecentrum, en kraamzorg. In 2010 gingen het UVC en de Afdeling Obstetrie op in één groot nieuw verloscentrum. Door deze ontwikkelingen is uit 0e tot en met 3e lijns zorg een integraal zorgsysteem ontstaan binnen één organisatie en onder één dak. Met steun van zorgverzekeraar AGIS werd in 2009 de permanente aanwezigheid van de gynaecoloog gerealiseerd. Aantal en taken van verloskundigen werden sterk uitgebreid; de helft van hen heeft inmiddels een vervolgopleiding tot klinisch verloskundige afgerond. Sinds 2007 hebben 46 van onze verpleegkundigen de vervolgopleiding obstetrische high care afgerond. Er is een driemaandelijkse voorlichtingsmarkt opgezet, Zwangere Zaterdag geheten. Op interactieve wijze leren ouders daar wat zij wel en niet mogen verwachten. Verwachtingsmanagement. We werken aan een zorgconcept voor family-centered perinatal care dat de komende jaren zijn beslag moet krijgen in een nieuw Moeder Kind Centrum. Er is een goed functionerend verloskundig samenwerkingsverband tot stand gekomen, met drie verloskundige praktijken. Dit VSV is de regionale zorgorganisatie van de toekomst.

Wij zetten de lijn van integratie in de komende jaren voort. In Utrecht en de directe nabijheid van de stad is in de afgelopen jaren de 2e lijns verloskundige zorg geconcentreerd in drie grote centra. Er wordt op dit moment geen verdere concentratie voorzien, maar wel kunnen samenwerking en afstemming tussen de centra nog beter. In het UMC Utrecht gaan we met zorg en onderzoek aansluiten bij andere afdelingen en disciplines die zich bezig houden vrouwengezondheidszorg. Ik noem als voorbeelden de afdelingen Voorplantingsgeneeskunde, Vasculaire Geneeskunde en het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde. Op de verbinding tussen obstetrie en vasculaire geneeskunde kom ik later terug. Er wordt met de Gemeente Utrecht gesproken over mogelijkheden voor projecten preconceptiezorg in achterstandswijken, in samenwerking met het Erasmus MC. Als perinatologisch centrum bedienen we 10 algemene ziekenhuizen, van Tilburg tot Deventer tot Woerden, met topreferente en topklinische zorg. Ook dat kan beter. Een voorbeeld is de samenwerking die vorig jaar tot stand is gekomen met Tilburg, waar wekelijks een Utrechtse perinatoloog invasieve prenatale diagnostiek en geavanceerd ultrageluidsonderzoek doet. Planbare 3e lijnszorg buiten het centrum. Andere ziekenhuizen hebben hun belangstelling al kenbaar gemaakt. Een nieuw regioconsortium van alle 11 VSV’s gaat een gemeenschappelijke visie op de toekomst van de zorg ontwikkelen en zorgexperimenten uitvoeren.

 

7. Zwangerschap als ‘stress-test’ voor toekomstige gezondheid.

Vrouwen die problemen hebben in de zwangerschap of met de vruchtbaarheid kunnen ook later in het leven gezondheidsproblemen verwachten, vooral hart- en vaatziekten [32,33,34,35]. Het beste is dit onderzocht voor zwangerschapshypertensie en preëclampsie. Zwangerschapshypertensie is een hoge bloeddruk in de tweede helft van de zwangerschap. In Nederland gaat het in totaal om ongeveer 20.000 gevallen per jaar. Als de vrouw daarbij ook eiwit gaat uitplassen, of andere tekenen van orgaanschade krijgt, dan spreken we van preëclampsie. Preëclampsie is wereldwijd een belangrijke oorzaak van moedersterfte. Tot nu toe is de enige manier om preëclampsie te genezen het beëindigen van de zwangerschap. Soms moet dat lang voor de uitgerekende datum, met een keizersnede. Het kind wordt dan te vroeg geboren en heeft vaak ook een groeiachterstand.

De oorzaak van preëclampsie is nog niet helemaal duidelijk. We weten wel dat het gaat om een ingewikkeld complex van factoren dat verschilt per patiënt. Er zijn drie groepen oorzakelijke factoren: de aanleg van de vrouw, een slechte placenta en een slechte aanpassing van het vaatstelsel en afweersysteem van de vrouw aan de zwangerschap [36,37,38]. Deze factoren veroorzaken samen een ontsteking van de bloedvaten van de moeder, die leidt tot de klinische verschijnselen (figuur 19).

 

Figuur 19. Hypothese voor de pathogenese van preëclampsie.

Door epidemiologisch onderzoek uit Scandinavië, Canada en Schotland is vastgesteld dat vrouwen die preëclampsie hebben gehad later in hun leven een aanzienlijk verhoogd risico hebben op een hoge bloeddruk, een hartinfarct of een beroerte [39].Op onze afdeling zijn onder leiding van Bruinse sinds 1999 ruim 400 vrouwen onderzocht die vroeg in de zwangerschap preëclampsie kregen, en bevielen voor 34 weken. Wij onderzoeken deze vrouwen in het eerste jaar na de bevalling, dus op een gemiddelde leeftijd van ongeveer 31 jaar. Onze gegevens laten zien dat veel van deze vrouwen een hoge bloeddruk hebben, of overgewicht, een hoog cholesterol, en een hoge bloedsuikerspiegel. Meer dan de helft heeft tenminste één abnormale uitslag, en daarmee een klassieke risicofactor voor hart- en vaatziekten [40,41]. Onlangs werd in een landelijke studie hetzelfde vastgesteld bij vrouwen die late varianten van zwangerschapshypertensie en preëclampsie hebben gehad [42]. Waarschijnlijk zijn deze klassieke risicofactoren voor hart- en vaatziekten al vóór de zwangerschap aanwezig [43]. Samen met diverse partners binnen en buiten het UMC Utrecht vonden wij ook modernere biomarkers van hart- en vaatziekten bij ex-preëclampsie patiënten, zoals een verlaagde insulinegevoeligheid, een stijvere vaatwand, genen die predisponeren tot atherosclerose, en meer kranslagaderverkalking tussen een leeftijd van 60 en 70 jaar [44,45,46,47]. We vonden ook sterke aanwijzingen dat bij het ontstaan van preëclampsie, net als bij atherosclerose, het zogenaamde innate immuunsysteem, het aangeboren afweersysteem, een belangrijke rol speelt [48]. U heeft misschien in de krant gelezen dat onlangs aan de ontdekkers van het aangeboren afweersysteem de Nobelprijs voor Geneeskunde 2011 is toegekend.

De zwangerschap is te beschouwen als een stress-test voor de levenslange cardiovasculaire gezondheid van de vrouw (figuur 20).

Figuur 20. Zwangerschap als 'stress-test' voor cardiovasculaire gezondheid.

Dit concept biedt grote kansen voor preventie van hart- en vaatziekten, tegenwoordig de belangrijkste doodsoorzaak bij vrouwen. Zeker 80% van de hart- en vaatziekten bij vrouwen zouden kunnen worden voorkomen door een gezonde leefstijl [49]. Maar Europese vrouwen zijn de laatste jaren juist ongezonder gaan leven; zij hebben meer overgewicht en suikerziekte, en zijn meer gaan roken [50]. Na een campagne van de Nederlandse Hartstichting wordt nu multidisciplinair samengewerkt aan richtlijnen, wetenschappelijk onderzoek en onderwijs over vrouwen met hart- en vaatziekten. Mijn verwachting is dat gynaecologen een prominente rol gaan spelen bij de preventie van hart- en vaatziekten bij vrouwen. Vruchtbaarheid en  zwangerschap zijn belangrijke aandachtspunten voor het schatten van het risico [51]. 

Er is in de huidige praktijk bijna nog geen preventieve zorg voor jonge vrouwen die complicaties rond de zwangerschap hebben gehad [52]. Uit Rotterdams onderzoek blijkt dat leefstijlverbetering bij deze vrouwen haalbaar is [53]. Zij zijn goed gemotiveerd om gezonder te gaan leven. Dat lukt alleen nog niet vanwege een gebrek aan kennis en steun van de zorgverleners [54].

Preëclampsie kan ook aanleiding zijn voor langdurige neurologische en psychische problemen. In Groningen zijn aanwijzingen gevonden voor cognitieve stoornissen en afwijkingen in de witte stof van de hersenen [55,56].In het Rotterdamse onderzoek vonden we sterke aanwijzingen dat vrouwen met preëclampsie na de zwangerschap ook vaak psychische problemen hebben, zoals post-traumatische stress stoornis en depressie [57,58]. Deze problemen treden vooral op wanneer de baby ernstig ziek is geweest, of overleden is.

 

8. Het wetenschappelijk onderzoek

De grote lijnen van het wetenschappelijk onderzoek van de afdeling verloskunde voor de komende jaren zijn als volgt. Wij zullen veel van onze inspanningen concentereren in het speerpuntprogramma Circulatory Health van het UMC Utrecht. Centrale thema’s zijn de onstaanswijze en de voorspelling van preëclampsie, en het concept van de zwangerschap als ‘stress-test’ voor latere gezondheid van de vrouw. Ik bespreek een paar voorbeelden.

In de oorzaak van preëclampsie speelt een slechte aanleg van de placenta een grote rol. Bij een normale ontwikkeling van de placenta worden de spiraalslagadertjes van de baarmoederwand ‘geremodelleerd’ tot wijde vaten met een lage weerstand. Daardoor kan er gedurende de rest van de zwangerschap veel moederlijk bloed naar de placenta stromen. Bij vroege preëclampsie treedt deze remodellering onvoldoende op, zodat de doorbloeding van de placenta later tekort schiet. Het mechanisme hiervan is niet bekend. Wij denken dat al bestaande problemen van de bloedvaten of stoornissen van het aangeboren afweersysteem van de moeder een rol spelen, en dat gaan wij onderzoeken. In een van de onderzoeken richten wij ons op de rol van zuurstof en zogenaamde ‘natural killer cells’ (figuur 21).

Figuur 21. Rol van 'natural killer cells' bij remodellering van de spiraalslagadertjes door placentacellen.

Natural killer cells behoren tot het aangeboren afweersysteem en komen veel voor in het baarmoederslijmvlies. Zij moeten de jonge placentacellen helpen om de spiraalslagaderen te remodelleren. Dit werk wordt uitgevoerd in het laboratorium van Heijnen en Kavelaars.

In een ander onderzoek gaan we wat later in de zwangerschap naar afwijkingen van de spiraalslagaderen kijken. Bij keizersneden gaan we biopten nemen van de baarmoederwand, op de plek waar de placenta heeft gezeten. In die biopten gaan we zogenaamde atherose van de spiraalslagadertjes bestuderen, een afwijking die sterk lijkt op verkalking van de kransslagaderen van het hart (figuur 22).

Figuur 22. Atherose van spiraalslagaderen lijkt op atherosclerose van hartkransslagaderen.

We gaan ook hier de rol van het afweersysteem onderzoeken. De afwijkingen van de spiraalslagaderen gaan we ook relateren aan het risico op hart- en vaatziekten. Vrouwen die preëclampsie hebben gehad zullen voortaan worden onderzocht in een al lang lopend screeningsprogramma, de SMART-studie. Hierin zal worden samengewerkt met de afdeling Vasculaire Geneeskunde, het Julius Centrum en de afdeling Radiologie. Vrouwen die ongeveer 10 jaar geleden preëclampsie hadden en die nu dus inmiddels ongeveer 40 jaar oud zijn gaan wij ook oproepen voor het SMART-onderzoek. Bij deze vrouwen zal ook een CT-scan van de hartkransslagaderen worden gemaakt. Zo hopen we meer inzicht te krijgen in het tijdpad van de vaatschade, en hoe we vrouwen daar in de toekomst beter tegen kunnen beschermen. Ander onderzoek richt zich op de psychologische gezondheid van vrouwen die preëclampsie hebben gehad.

Met het Julius Centrum, het Maastrichts Universitair Medisch Centrum, het RIVM, de afdeling voor Experimentele Immunohematology van Sanquin, en sinds kort ook het Netherlands Metabolomics Centre werken wij al enige jaren aan voorspelmodellen voor preëclampsie [59,60,61,62,63]. Uitgaande van onze hypothese voor de ontstaanswijze van preëclampsie kunnen we hier nog verder mee komen (figuur 23).


Figuur 23. Ontwikkeling van voorspelmodellen voor preëclampsie.

Door het combineren van risicofactoren van de vrouw, biomarkers van een slechte placenta en een slechte aanpassing van het vaatstelsel en het afweersysteem gaan we betere voorspelmodellen ontwikkelen. Die moeten ons helpen in een vroeg stadium van de zwangerschap vrouwen met een hoog of juist laag risico te identificeren.

Met De Groot van het VU medisch centrum, Mol van het AMC en Steegers van het Erasmus MC wordt samengewerkt in onderzoek naar de effectiviteit van leefstijlverbetering op het risico voor hart- en vaatziekten bij vrouwen met zwangerschapshypertensie of preëclampsie.

In de lijnen van De Vries, Van Bel en Heijnen zal de afdeling verloskunde in de komende jaren ook onderzoek doen naar perinatale hersenafwijkingen. Wij richten ons op geavanceerde beeldvormende technieken van het foetale brein, nieuwe analysetechnieken voor het foetale electrocardiogram, en de medicamenteuze preventie van hersenschade.

De afdeling Verloskunde zal zich ook bezig blijven houden met de wetenschappelijke evaluatie van de kwaliteit van zorg, en met zorgexperimenten. Met Schrijvers van de afdeling Public Health zal de regionale verloskundige spoedzorg worden geëvalueerd. Het onlangs opgerichte regioconsortium gaat zorgexperimenten uitvoeren volgens het cirkelzorgmodel. Wij participeren in het al eerder genoemde landelijk Consortium voor vrouwengezondheidszorg en voortplanting. Het is een doorbraak dat er nu ook samenwerking met het Midwifery Consortium tot stand is gekomen. Ook hopen wij dat Utrecht een van de proeftuinen zal worden voor het Rotterdamse model voor preconceptiezorg van Denktas en Steegers.

 

9. Het onderwijs

Dames en heren studenten, aan uw handen, hoofden en harten worden in de toekomst patiënten, onderwijs en onderzoek toevertrouwd. U verdient het te worden opgeleid door de beste onderwijsexperts uit de dagelijkse praktijk. Het is goed nieuws dat het UMC Utrecht het aantrekkelijker gaat maken om carrière te maken in het onderwijs. De afdeling Verloskunde draagt bij aan de academische opleiding Geneeskunde, de beroepsopleiding tot verpleegkundige en vervolgopleidingen klinisch verloskundige, verpleegkundige obstetrische high care, counseling prenatale screening, basisopleiding echoscopie en structureel echoscopisch onderzoek naar foetale afwijkingen. Naast vakinhoudelijke expertise kun je bij ons leren samenwerken, organiseren en communiceren. Daarbij moeten wij keuzes maken. Een basisarts hoeft geen bevalling meer te kunnen doen, maar heeft wel baat bij kennis over zwangerschap en geboorte als cruciale gebeurtenissen voor de levenslange lichamelijke en psychosociale gezondheid van vrouw en kind.  Voorbeelden van actuele thema’s die wij onlangs al een plaats hebben gegeven in het medisch curriculum zijn preconceptiezorg voor vrouwen met chronische ziekten en cardiovasculair risicomanagement bij vrouwen die een gecompliceerde zwangerschap hebben gehad [64].

De opleiding tot klinisch verloskundige van het Opleidingscentrum van het UMC Utrecht is in de afgelopen jaren gevolgd door 150 studenten, bijna een kwart van alle verloskundigen die in de Nederlandse ziekenhuizen werken. In de huidige vorm is de opleiding niet toekomstbestendig. Voor de complexe rol die de klinisch verloskundige binnen de zorg gaat spelen is een Master-niveau vereist [65]. De afdeling Verloskunde zal graag bijdragen aan de hervorming van de Utrechtse opleiding.

 

10. De opleiding tot gynaecoloog

Dames en heren arts-assistenten, binnenkort ben ik verantwoordelijk voor uw opleiding. Er wachten ons grote uitdagingen, waarvan ik er twee kort zal bespreken.

De huidige opleiding sluit onvoldoende aan op de toekomstige praktijk. Er is veel aandacht voor de rol als medisch expert, en nog onvoldoende voor de andere competenties die een arts van nu moet hebben om effectief te kunnen communiceren, adviseren, samenwerken, organiseren, en levenslang te blijven leren. In de toekomst zal steeds meer worden gewerkt in aandachtsgebieden. De Bezinning Op Eindtermen Gynaecologen van de NVOG zal leiden tot een nieuwe structuur van de opleiding, die diagnostisch brede en therapeutisch smalle gynaecologen moet gaan opleveren. Na een basisprogramma van 4 jaar zal de laatste 2 jaar van de opleiding worden besteed aan het ontwikkelen van een aandachtsgebied. Ook buitenlandse stages in ‘best practice’ landen zullen de opleiding en de zorg in Nederland ten goede komen. Deze vernieuwingen vragen om heroverweging van de verdeling en duur van de stages binnen onze opleidingscluster.

De balans tussen thuis en werk is de andere uitdaging. Arts-assistenten vormen een risicogroep voor burnout en workaholisme. De Afdeling Sociale en Organisatiepsychologie van onze Faculteit Sociale Wetenschappen toonde aan dat 1 op 7 van de arts-assistenten in Nederland workaholist is, en daarnaast nog eens 1 op 3 excessief werkt [66,67]. 80% maakt zich schuldig aan presenteïsme, hetgeen betekent dat je toch naar je werk gaat als je ziek bent. Arts-assistenten hebben een sterk ontwikkeld plichtsbesef. Hoge werkdruk, emotionele belasting en onvoldoende participatie aan huis en gezin worden voor lief genomen. Meer waardering door de leiding, meer autonomie, meer feedback op geleverde prestaties, coaching en intervisie kunnen verbetering brengen. De interventies die mijn voorganger al heeft geïnitieerd zullen worden voortgezet en uitgebreid.

 

11. Woorden van dank

Mijnheer de Rector Magnificus, zeer gewaardeerde toehoorders,

Aan het eind van mijn betoog wil ik graag enige woorden van dank spreken.

Het College van Bestuur van de Universiteit Utrecht en de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht dank ik voor het in mij gestelde vertrouwen.

Ik betuig respect aan mijn opleiders, leermeesters, promotores en co-promotores.

Hooggeleerde Heintz, beste Peter, Zeergeleerde Kroeks, beste Maurice, Zeergeleerde Reuwer, beste Paul, Hooggeleerde Visser, beste Gerard, Hooggeleerde Merkus, beste Hans, Hooggeleerde Bruinse, beste Hein, Hooggeleerde Steegers, beste Eric, Zeergeleerde De Graaff, beste Jan, op jullie schouders sta ik. Ik dank jullie voor de kansen, uitdaging en steun die ik heb mogen ontvangen.

Hooggeleerde De Groot, van der Post, Mol en Bonsel, beste Christianne, Joris, Ben Willem en Gouke, dank voor samenwerking en inspiratie.

Wedelgeleerde Fiedeldeij, Van Oirschot en Vos, zeergeleerde Vervest, Reuwer, Boekkooi, en Smeenk, beste Cora, Charlotte, Caroline, Harry, Paul, Focco en Jesper, dank voor vijf mooie jaren, mijn derde periode in het Sint Elisabeth Ziekenhuis in Tilburg, dat sterk bepalend is geweest in mijn ontwikkeling. Ik dank ook de Raad van Bestuur, in deze corona vertegenwoordigd, en alle andere medewerkers van het EZ. Als geboren Amsterdammer roep ik tot u: Ik ben een Tilburger!

In en rond het UMC Utrecht werk ik samen met zeer veel mensen. Helaas kan ik slechts enkelen noemen.

Hooggeleerde Fauser, beste Bart, dank voor jouw vertrouwen en steun.

Zeergeleerde Christiaens, Cohen De Lara, Derks, Heringa, Koenen, Kwee, Manten, Van Oppen, Oudijk, Peeters, Pistorius, Sikkel en Stoutenbeek, beste Lieve, Michelle, Jan, Martijn, Steven, Anneke, Wendy, Carla, Martijn, Louis, Lou, Esther en Philip, je hoeft niet alles te kunnen, je hoeft alleen maar te zorgen dat je hele goeie mensen naast je hebt. Dat zei Cruijff vorige week in Nieuwsuur. Ik hoef nergens voor te zorgen; jullie zijn er al. Met de goede opstelling kunnen wij niet verliezen.

Het dagelijks bestuur van de afdeling verloskunde, Jannie de Vos, Rita Iedema en Martijn Heringa dank ik voor de plezierige samenwerking.

Alle andere medewerkers van de afdeling verloskunde, front stage en backoffice, dank ik voor hun grote inzet.

Erica, Ronel en Ans, zonder jullie zijn wij nergens.

Hooggeleerde Heijnen, beste Cobi, hooggeleerde Van Bel, beste Frank, dank voor jullie warme welkom in het Perinatologisch Centrum.

Hooggeleerde Broekmans, Bots, Grobbee, Van der Graaf, Visseren, Pasterkamp, Mali en Schrijvers, zeergeleerde Kavelaars, Velthuis en Nikkels, beste Frank, Michiel, Rick, Yolanda, Frank, Gerard, Willem, Guus, Annemieke, Birgitta en Peter, ik waardeer het zeer dat jullie mij betrekken bij jullie wetenschappelijk onderzoek.

Marko, Wendy, Pieter, Ayten, Monique, Bas, Marie Elise, Emiel, Jan, Daphne, Roy, en alle andere promovendi die ik nog mag begeleiden, dank voor de mooiste inspiratie die je krijgt van het werken in een universitair medisch centrum.

Zeergeleerde De Neef, beste Tom, jij brengt lijn in het verhaal, ook vandaag.

Mijn laatste woorden zijn voor mijn familie.

Mijn ouders, lieve pappa en mamma, dank voor 50 jaar stimulans en steun. Dit is ook jullie succes.

Mijn broer, zusters, schoonzusters en zwager, lieve Jan Paul, Gerdien, Rolande, Liesbeth, Marijke en Ronald, jullie zijn de cirkel.

Mijn kinderen en stiefkinderen, lieve Thomas, Adriaan, Zoë, Julia en Noa, jullie zijn de verwachting. Ik ben ontzettend trots op jullie.

Lieve Peggy, soulmate en zeilmaatje, en nog veel meer. Dank je. Wij zijn de lijn.

 

Ik heb gezegd.

 

12. Referenties

1. Obstetrics in broad perspective. In: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, Clark SL, eds. Williams Obstetrics, 20th Edition, 1997, Prentice-Hall International, Inc., pp 1-11.

2. http://www.vandale.nl

3. Drogendijk AC. De achteruitgang van de vroedvrouwenpraktijk. Medisch Contact 1947;2(34):573-84.

4. de Snoo K. 40 jaren Verloskunde. Afscheidscollege op 16 december 1947. Groningen: J.B. Wolters’ Uitgeversmaatschappij N.V., 1948.

5. Amelink-Verburg MP, Buitendijk SE. Pregnancy and labour in the Dutch maternity care system: what is normal? The role division between midwives an obstetricians. J Midwifery Womens Health 2010;55(3):216-25. Amelink-Verburg MP. The role of primary care midwives in the Netherlands. Dissertatie, Universiteit van Amsterdam, 2011.

6. http://wetten.overheid.nl

7. de Neef T, Hukkelhoven CW, Franx A. Wat ons opvalt in de LVR2. Uit de lijn der verwachting. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2009;122:341-2.

8. Mohangoo AD, Buitendijk SE, Hukkelhoven CWPM, Ravelli AJC, Rijninks-van Driel GC, Tamminga P, Nijhuis JG. Hoge perinatale sterfte in Nederland vergeleken met andere Europese landen: de Peristat-II-studie. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:2718-27.

9. The Boston Consultancy Group. Zorg voor waarde. Meer kwaliteit voor minder geld: wat de Nederlandse gezondheidszorg kan leren van Zweden. September 2011. http:www.bcg.com.

10. Bonsel GJ, Birnie E, Denktas S, Poeran V, Steegers EAP. Lijnen in de perinatale sterfte. Signalementstudie ‘Zwangerschap en Geboorte’ 2010. Rotterdam: Erasmus MC, 2010.

11. de Graaf JP, Ravelli AC, Visser GH, Hukkelhoven C, Tong WH, Bonsel GJ, Steegers EA. Increased adverse perinatal outcome of hospital delivery at night. BJOG 2010;117:1098-107.

12. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Risico’s ziekenhuiszorg in avond, nacht en weekend moeten beter afgedekt. Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg in samenwerking met RIVM en TNO. Utrecht, september 2011. http://igz.nl

13. Evers ACC, Brouwers HAA, Hukkelhoven CWPM, Nikkels PGJ, Boon J, van Egmond-Linden A, Hillegersberg J, Snuif YS, Sterken-Hooisma S, Bruinse HW. Perinatal mortality and severe morbidiy in low and high risk term pregnancies in the Netheelrans: prospective cohort study. BMJ 2010;341:c4539.

14. Köhler W. Als een baby rond de geboorte overlijdt. NRC Handelsblad, 24 september 2011.

15. Essed GGM, Zwartsenburg MMS. Verloskundige zorg in Nederland; voorsprong of achterstand. Ned Tijdschr Geneeskd 1996;140:1280-2.

16. de Vries R. Midwives, obstetrics, fear and trust. A four-part invention. Inaugurele rede, Universiteit Maastricht, 26 mei 2011.

17. Reuwer P, Bruinse H, Franx A. Proactive support of labor. The challenge of normal childbirth. Cambridge: Cambridge University Press, 2009. Zie ook http://www.proactivesupportoflabor.com

18. de Neef T, Franx A. Wat ons opvalt in de LVR2. Praktijkgrootte. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2009;122:166.

19. de Neef T, Franx A. Wat ons opvalt in de LVR2. Wie doet de bevalling? Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2009;122:270.

20. Teboul J. Service is front stage. Positioning services for value advantage. New York, NY: Palgrave MacMillan, 2006.

21. de Neef T, Franx A. Wat ons opvalt in de LVR2. Recente trends. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2011; in press.

22. de Neef T, Franx A. Wat ons opvalt in de LVR2. 24-uurs zorgenkind: epiduraal. Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 2010;123:108-9.

23. Kotter JP. Leading change: why transformation efforts fail. Harv Bus Rev 1995;73(2):59-67.

24. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Een stap verder. Integrale verloskundige zorg in Nederland. http://www.nvog.nl

25. Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundige. Nieuwe balans in de verloskundige zorg. http://www.knov.nl

26. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rondom zwangerschap en geboorte. Utrecht, december 2009. www.rijksoverheid.nl

27. Ravelli AC, Jager KJ, de Groot MH, Erwich JJ, Rijninks-van Driel GC, Tromp M, Eskes M, Abu-Hanna A, Mol BW. Travel time from home to hospital and adverse perinatal outcome in women at term in the Netherlands. BJOG 2011;118:457-65.

28. http://www.zichtbarezorg.nl

29. Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mew drs. E.I. Schippers. Brief aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal. Reactie op brief NVOG inzake aanbieding visiedocument “Een stap verder”. http://www.overheid.nl

30. http://www.skipr.nl/actueel/id8796-cz-start-pilots-betere-organisatie-geboortezorg.html

31. Uldrich J. Into the unknown. Leadership lessons from Lewis and Clark’s daring westward expedition. New York, NY: AMACOM, 2004. ISBN 978-0-8144-0999-2.

32. Kharazami E, Dossus L, Rohrmann S, Kaaks R. Pregnancy loss and risk of cardiovascular diesease: a prospective population-based chort study (EPIC-Heidelberg). Heart 2011;97:49-54.

33. Veltman-Verhulst SM, van Rijn BB, Westerveld HE, Franx A, Bruinse HW, Fauser BC, Goverde AJ. Polycystic ovary syndrome and early-onset preeclampsia: reproductive manifestatins of increased cardiovascular risk. Menopause 2010;17:990-6.

34. Fauser BCJM, Chang J, Azziz R, Legro R, Dewailly D, Franks S, et al. Revised 2003 concensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004;19:41-7.

35. Gast GC, Pop VJ, Samsioe GN, Grobbee DE, Nilsson PM, Keyzer JJ, Wijnands-van Gent CJ, van der Schouw YT. Vasomotor menopausal symptoms are associated with increased risk of coronary heart disease. Menopause 2011;18:146-51.

36. Roberts JM, Lain KY. Recent insights into the pathogenesis of pre-eclampsia. Placenta 2002;23:359-72.

37. Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005;308:1592-4.

38. Visser N, van Rijn BB, Rijkers GT, Franx A, Bruinse HW. Inflammatory changes in preeclampsia: current understanding of the maternal innate and adaptive immune response. Obstet Gynecol Surv 2007;62:191-201.

39. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams DJ. Pre-eclampsia and risk of cardiovascular disease and cancer in later life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;335:974.

40. Manten GT, Sikkema JM, Voorbij HA, Visser GH, Bruinse HW, Franx A. Risk factors for cardiovascular disease in women with a history of pregnancy complicated by preeclampsia or intrauterine growth restriction. Hypertens Pregnancy 2007;26:39-50.

41. Van Rijn BB, Bruinse HW, Bots ML, et al. Classic risk factors predictive of first cardiovascular events in women with a history of early-onset preeclampsia: opportunities for primary prevention. Reprod Sci 2008;15(suppl):209A.

42. Hermes W, Franx A, van Pampus MG, et al. Classic cardiovascular risk factors 2 ½ years after pegnancy complicated by hypertensive disease at ter. Reprod Sci 2011;18(suppl):170A.

43. Harville EW, Viikari JS, Raitakari OT. Preconception cardiovascular risk factors and pregnancy outcome. Epidemiology 2011;22:724-30.

44. De Valk HW, Sikkema JM, Franx A, et al. Pre-eclampsia associated with altered post-partum insulin resistance and production in non-diabetic subjects. Diabetologica 2001;44(suppl 1):A42.

45. Elvan-Taşpinar A, Bots ML, Franx A, Bruinse HW, Engelbert RH. Stiffness of the artrial wall, joints and skin in women with a history of pre-eclampsia. J Hypertens 2005;23(1):147-5.

46. Zafarmand MH, Franx A, Sabour S, van der Schouw YT, Grobbee DE, de Leeuw PW, Bots ML. The MT235 variant of the angiotensinogen gene is related to the development of self-reported hypertension in pregnancy: the Prospect-EPIC cohort study. Hypertens Res 2008;31:1299-305.

47. Sabour S, Franx A, Rutten A, Grobbee DE, Prokop M, Bartelink ML, van der Schouw YT, Bots ML. High blood pressure in pregnancy and coronary calcification. Hypertension 2007;49:813-7.

48. van Rijn BB, Franx A, Steegers EA, de Groot CJ, Bertina RM, Pasterkamp G, Voorbij HA, Bruinse HW, Roest M. Maternal TLR4 and NOD2 gene variants, proinflammatory phenotype and susceptibility to early-onset preeclampsia and HELLP syndrome. PLoS One 2008 Apr 2;3(4):e1865.

49. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willett WC. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N Engl J Med 2000;343:16-22.

50. Dallongeville J, De Bacquer D, Heidrich J, De Backer G, Prugger C, Kotsevea K, et al. EUROASPIRE Study Group. Gender difference in the implementation of cardiovascular measures after an acute coronary event. Heart 2010;96:1744-9.

51. Maas AH, Lagro-Janssen, red. Handboek Gynaecardiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011.

52. Nijdam ME, Timmerman MR, Franx A, Bruinse HW, Numans ME, Grobbee DE, Bots ML. Cardiovascular risk factor assessment after pre-eclampsia in primary care. BMC Fam Pract 2009;10:77.

53. Berks D, Hoedjes M, Franx A, Habbema DD, Raat H, Duvekot JJ, Steegers EA. Postpartum lifestyle intervention after pomplicated pregnancy proves feasible. Reprod Sci 2010;18(suppl 3):349A-50A.   

54. Hoedjes M, Berks D, Vogel I, Franx A, Duvekot JJ, Oenema A, Steegers EA, Raat H. Motivators and barriers to a healthy postpartum lifestyle in women at increased cardiovascular and metabolic risk: a focus-group study. Hypertens Pregnancy 2011 [Epub ahead of print].

55. Aukes AM, Wessel I, Dubois AM, Aarnoudse JG, Zeeman GG. Self-reported cognitive functioning in formerly eclamptic women. Am J Obstet Gynecol 2007;197(4):365.e1-6.

56. Aukes AM, de Groot JC, Aarnoudse JG, Zeeman GG.Brain lesions several years after eclampsia.Am J Obstet Gynecol. 2009 May;200(5):504.e1-5.

57. Hoedjes M, Berks D, Vogel I, Franx A, Visser W, Duvekot JJ, Habbema JD, Steegers EA, Raat H. Symptoms of post-traumatic stress after pre-eclampsia. J Psychosom Obstet Gynaecol 2011;32:126-34.

58. Hoedjes M, Berks D, Vogel I, Franx A, Bangma M, Darlington AS, Visser W, Duvekot JJ, Habbema JD, Steegers EA, Raat H. Pospartum depression after mild and severe preeclampsia. J Womens Health 2011 Aug 4. [Epub ahead of print]

59. Nijdam ME, Jansen KJ, Moons KG, Grobbee DE, van der Post JA, Bots ML, Franx A. Prediction model for hypertension in pregnancy in nulliparous women using information obtained at the first antenatal visit. J Hypertens 2010;28:119-26.

60. Cnossen JS, Vollebregt KC, de Vrieze N, ter Riet G, Mol BW, Franx A, Khan KS, van der Post JA. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;336:1117-20.

61. Van Kuijk SM, Nijdam ME, Janssen KJ, Sep SJ, Peeters LL, Delahaije DH, Spaanderman M, Bruinse HW, Franx A, Bots ML, Langenveld J, van der Post JA, van Rijn BB, Smits L. A model for preconceptional prediction of recurrent early-onset preeclampsia: derivationand internal validation. Reprod Sci 2011;Jun 14. [Epub ahead of print].

62. Wortelboer EJ, Koster MP, Cuckle HS, Stoutenbeek PH, Schielen PC, Visser GH. First-trimester placental protein 13 and placental growth factor: markers for identification of women destined to develop early-onset pre-eclampsia. BJOG 2010; 117:1384-9.

63. Kuc S, Wortelboer EJ, van Rijn BB, Franx A, Visser GH, Schielen PC. Evaluation of 7 serum biomarkers and uterine artery Doppler ultrasound for firts-trimester prediction of preeclampsia: a systematic review. Obstet Gynecol Surv 2011;66:225-39.

64. CRU99. Werkboek 4.1. Verloskunde en Vrouwenziekten, editie 2011.

65. Engelen PHG, Martijn LM, Franx A, van Loon AJ, Middeldorp JM, Betlem JM, Droog JC, Kolkman GE. Eindrapport KNOV-NVOG werkgroep klinisch verloskundigen, 2010. http://nvog-documenten.nl

66. Schaufeli WB, Bakker AB, van der Heijden FMMA, Prins JT. Workaholism among medical residents: it is the combination of working excessively and compulsively that counts. Int J Stress Manag 2009;4:249-72.

67. Schaufeli WB, Bakker AB, van der Heijden FMMA, Prins JT. Workaholism, burnout and well-being among junior doctors: the mediating role of role conflict. Work & Stress 2009;23:155-72.

Reacties
Categorieën